Accident médical : qui indemnise, l'ONIAM ou votre GAV ?

Prenons l'exemple d'une femme de 58 ans opérée de la hanche. L'intervention se déroule normalement, aucun geste n'est contesté. Pourtant, à son réveil, un nerf a été atteint : elle boite, elle souffre, elle arrête le travail trois mois. L'expert fixe plus tard son atteinte permanente à 12 %. Réponse de l'hôpital puis de l'ONIAM : pas de faute, donc pas de responsabilité ; pas assez grave, donc pas de solidarité nationale.

Le droit des accidents médicaux est généreux pour les dommages lourds et silencieux pour les autres. Pour savoir qui paie, il faut répondre à deux questions, dans cet ordre : y a-t-il une faute, et le dommage dépasse-t-il le seuil de gravité fixé par décret ?

Qui indemnise un accident médical selon la loi Kouchner ?

Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, l'auteur d'une faute indemnise par son assureur, et l'ONIAM indemnise les accidents graves survenus sans faute.

Cette loi, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a inscrit le principe à l'article L1142-1 du Code de la santé publique. Il distingue trois situations.

• La faute médicale. Selon le I de l'article, un médecin, une clinique ou un hôpital ne répond des dommages causés par un acte de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. C'est alors son assureur de responsabilité qui paie.
• L'infection nosocomiale. Le même I pose une exception : l'établissement de santé répond des infections contractées chez lui, sauf s'il prouve une cause étrangère. La victime n'a pas de faute à démontrer.
• L'aléa thérapeutique. C'est l'accident sans faute de personne, le risque inhérent à l'acte. Le II de l'article ouvre alors droit à réparation au titre de la solidarité nationale, versée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), si trois conditions sont réunies : un dommage directement imputable à l'acte, des conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient, et une gravité suffisante.

Les infections nosocomiales les plus lourdes, contractées depuis le 1er janvier 2003 avec une atteinte permanente supérieure à 25 % ou un décès, passent à la charge de l'ONIAM. Le dispositif concerne les actes réalisés après le 4 septembre 2001.

Le seuil de gravité de l'article D1142-1 écarte la majorité des victimes

Sans faute prouvée, un accident médical n'est indemnisé par l'ONIAM que s'il franchit l'un des seuils de l'article D1142-1 du Code de la santé publique.

Ce texte, dans sa rédaction issue du décret n° 2011-76 du 19 janvier 2011, en vigueur depuis le 22 janvier 2011, retient quatre portes d'entrée. Une seule suffit.

Critère	Seuil exigé
Atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP)	Taux supérieur à 24 %
Arrêt temporaire des activités professionnelles	Au moins 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois
Déficit fonctionnel temporaire	Au moins 50 % pendant 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois
Critères exceptionnels	Inaptitude définitive à l'activité professionnelle antérieure, ou troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans les conditions d'existence

Le déficit fonctionnel temporaire mesure la gêne dans la vie quotidienne avant la consolidation, c'est-à-dire avant que l'état de santé ne se stabilise.

Revenons à notre exemple. Une AIPP de 12 %, un arrêt de trois mois : aucun seuil n'est atteint. Reste la voie de l'inaptitude ou des troubles particulièrement graves, que le texte n'ouvre qu'« à titre exceptionnel ». Sans faute prouvée, sa jambe ne sera indemnisée par personne. La Sécurité sociale et la mutuelle remboursent les soins, pas la douleur ni la boiterie.

Comment saisir la CCI : une procédure gratuite, des délais encadrés

La victime saisit gratuitement la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) de la région où l'acte a été réalisé, qui dit si le dommage relève d'une faute ou de la solidarité nationale.

Les commissions sont créées par l'article L1142-5 du Code de la santé publique. Aucun avocat n'est imposé, les parties peuvent se faire assister des personnes de leur choix. La demande se fait avec le formulaire officiel disponible sur oniam.fr, envoyé en recommandé avec accusé de réception. L'expertise est contradictoire et son coût est pris en charge par l'ONIAM (article L1142-12). Seuls les frais de déplacement, d'envoi et de copie restent à la charge du demandeur.

Les étapes suivent un calendrier légal :

1. La commission rend son avis dans les six mois de sa saisine (article L1142-8). Cet avis ne lie pas le juge.
2. Si une faute est retenue, l'assureur du professionnel ou de l'établissement fait une offre dans les quatre mois suivant l'avis, puis paie dans le mois qui suit l'acceptation (article L1142-14).
3. Si l'accident relève de la solidarité nationale, l'ONIAM fait son offre dans le même délai de quatre mois (article L1142-17).
4. Si l'assureur se tait ou refuse, l'ONIAM peut se substituer à lui (article L1142-15).

Le délai pour agir est de dix ans à compter de la consolidation du dommage, pour l'action contre un professionnel comme pour la demande à l'ONIAM (article L1142-28, en vigueur depuis le 1er juillet 2017). La voie amiable n'empêche pas de saisir un tribunal.

Où intervient la Garantie des accidents de la vie ?

La GAV intervient là où le droit commun s'arrête : elle indemnise l'assuré pour un accident médical sans qu'il ait à prouver une faute, dès le seuil d'invalidité prévu par sa formule.

Le Label GAV, dans sa version de janvier 2020, range parmi les événements garantis les accidents médicaux, définis comme les conséquences imprévues d'une intervention chirurgicale. Le contrat Allianz couvre les actes médicaux aux conséquences graves. Le point décisif est le seuil : la formule Solo indemnise à partir de 25 % d'invalidité, la formule 3 dès 1 % (allianz.fr, page mise à jour le 04/09/2026). Le taux est fixé par un médecin expert.

Pour la patiente de notre exemple, la différence est nette. Avec une formule qui indemnise dès 1 %, son AIPP de 12 % ouvre droit à indemnisation, alors que l'ONIAM l'écarte. Avec une formule à 25 %, elle reste sans réparation, comme devant l'ONIAM. C'est le choix de la formule qui décide si les accidents médicaux moyens sont couverts. Le détail des postes indemnisés figure sur la page ce que couvre la GAV.

Deux limites sont à connaître. La GAV ne se cumule pas avec ce que versent déjà les organismes sociaux ni avec l'indemnité payée par un responsable ou son assureur, selon le Label GAV : elle complète, elle ne double pas. Et les dommages résultant d'expérimentations médicales sont exclus du label. Le calcul de l'indemnité est expliqué sur la page indemnisation.

L'essentiel à retenir

• Faute médicale : l'assureur du professionnel ou de l'établissement indemnise (article L1142-1, I, du Code de la santé publique).
• Infection nosocomiale : l'établissement est responsable sauf cause étrangère ; au-delà de 25 % d'AIPP ou en cas de décès, l'ONIAM prend le relais.
• Aléa thérapeutique : l'ONIAM indemnise seulement au-delà du seuil de l'article D1142-1 (AIPP supérieure à 24 %, 6 mois d'arrêt ou de déficit d'au moins 50 %, cas exceptionnels).
• La CCI est gratuite, rend son avis en six mois, et l'offre suit dans les quatre mois. Le délai pour agir est de dix ans après la consolidation.
• Sous le seuil et sans faute, seule une GAV indemnise, à condition que sa formule descende assez bas (dès 1 % pour la formule 3 d'Allianz).

Questions fréquentes

Puis-je saisir la CCI et ma GAV en même temps ?

Oui. Les deux démarches sont indépendantes. Déclarez l'accident à votre assureur GAV et saisissez la CCI si le dommage peut dépasser le seuil de gravité. Si l'ONIAM ou l'assureur du médecin vous indemnise, la GAV en tient compte, car ses indemnités ne se cumulent pas avec celles d'un responsable ou de son assureur.

Que faire si la CCI estime mon dommage insuffisamment grave ?

L'avis de la CCI ne lie pas le juge : vous pouvez agir devant le tribunal, dans le délai de dix ans après la consolidation fixé par l'article L1142-28. Mais sans faute prouvée, le juge applique les mêmes seuils de gravité. Votre GAV, elle, applique le seuil de votre formule.

Une complication après une chirurgie esthétique est-elle indemnisée ?

Selon l'ONIAM, l'accident non fautif lié à la chirurgie esthétique est exclu de la solidarité nationale. En cas de faute, l'assureur du chirurgien indemnise. Pour la GAV, vérifiez les conditions générales de votre contrat ou posez la question lors d'un rendez-vous à l'agence.